ボディリペア見積依頼フォーム

FAXでのボディリペアの見積をご希望の方は、お見積依頼用紙をプリントして各項目にご記入のうえ、下記のFAX番号へ送信ください。※ボタンをクリックすると、PDFファイルが開きます。２枚目の記入例を参考にご記入ください。

ここからお見積用紙をダウンロードし、FAX番号029-248-4119へ送信ください

以下の各項目に入力いただき、「送信」ボタンを押してください。
※のついた項目は必ずご回答ください。それ以外の項目は、わかる範囲でかまいません。なお、フォームでの申し込み後、修理箇所のデジカメ写真または携帯写真（デジタル画像）を送信していただきますので、お手持ちのパソコンに取り込んでおいて下さい。

お名前 ※: 例) 大平　太郎
フリガナ: 例) オオヒラ　タロウ
お住まいの市町村 ※: ※こちらにない市町村は対象外です
住所(番地、部屋番号など)
電話番号(携帯可) ※: ※半角英数
FAX: ※半角英数
メールアドレス ※: ※半角英数
車検証の内容 ※: 初度登録年月・初度検査年月
※半角英数
車台番号
※半角英数
型式指定番号
※半角英数
類別区分番号
※半角英数
車検有効期間の満了する日
※半角英数
メーカー／車種 ※: トヨタニッサンホンダミツビシマツダ
スバルスズキダイハツ
その他

車種名
例) マーチ
塗装の種類: 3コートパールメタリックソリッド
お車のカラー: カラーカラー番号
破損部分: ※下記のイラスト（図１）から、破損した該当箇所を選んでください。 (複数回答可)
A B C D E F G H
（図１）
A.前面　2.助手席側側面(前)　3.助手席側側面　4.助手席側側面(後)　5.運転席側側面(後)　6.運転席側側面　7.運転席側側面(前)　8.後ろ
具体的な箇所 ※: （バンパー左かど等）
一番大きな破損箇所 ※: ※下記のイラスト（図１）から、一番大きな破損箇所を選んでください。
A B C D E F G H
（図１）
A.前面　2.助手席側側面(前)　3.助手席側側面　4.助手席側側面(後)　5.運転席側側面(後)　6.運転席側側面　7.運転席側側面(前)　8.後ろ
破損形状 ※: キズ破損凹み

破損箇所が複数ある場合は、一番大きな傷についてご記入ください。その他のキズについては下の「破損についての補足」の欄にご記入ください。
破損箇所のサイズ ※: 縦 cm× 横 cm× 深さ cm

破損箇所が複数ある場合は、一番大きな傷についてご記入ください。その他のキズについては下の「破損についての補足」の欄にご記入ください。
破損箇所の数: 箇所
破損についての補足や、 ご要望などがあれば、 ご入力ください。

ご入力内容をご確認の上、送信ください。

【メールの場合】 1.見積依頼フォーム送信　2.当店より返信　3.撮影した写真を添付して返信　4.見積書送信　5.電話、またはメールでお申込み　6.ご来店（車のチェック）　7.入庫orやめる

【FAXの場合】 1.見積依頼FAX送信　2.当店より返信　3.見積書送信　4.電話、またはメールでお申込み　5.ご来店（車のチェック）　7.入庫orやめる

※1　メールで画像が送れる場合は、お客様のお名前と車種、車名をご記入の上送信ください。
※2　画像を送信いただくと、より詳しい見積をお出しできます。
※できる限り早い対応を心がけておりますが、場合によっては対応が遅れる場合もございますので、予めご了承下さい。
※記入していただいたアドレス宛に情報を送信する場合があります。

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