●お名前 ※

 
例) 大平　太郎

●フリガナ

 
例) オオヒラ　タロウ

●お住まいの市町村 ※

水戸市 茨城町 ひたちなか市  
※こちらにない市町村は対象外です。

●住所(番地、部屋番号など)

●電話番号(携帯可) ※

 ※半角英数

●FAX

 
※半角英数

●メールアドレス ※

 
※半角英数

●車検証の内容※

初度登録年月・初度検査年月


車台番号


型式指定番号


類別区分番号


車検有効期間の満了する日

●メーカー ※

選択してください。 トヨタ ニッサン ホンダ ミツビシ スバル スズキ マツダ ダイハツ

○その他のメーカー

●車種名 ※

 例) マーチ

●塗装の種類

選択してください。 3コートパール メタリック ソリッド

●お車のカラー

カラー   
カラー番号 

●破損部分

選択してください。 前面 助手席側側面(前) 助手席側側面 助手席側側面(後) 運転席側側面(後) 運転席側側面 運転席側側面(前) 後ろ

●具体的な箇所 ※

 
（バンパー左かど 等）

●一番大きな破損箇所 ※

選択してください。 前面 助手席側側面(前) 助手席側側面 助手席側側面(後) 運転席側側面(後) 運転席側側面 運転席側側面(前) 後ろ

●破損形状 ※

選択してください。 キズ 破損 凹み
破損箇所が複数ある場合は、一番大きな傷についてご記入ください。その他のキズについては下の「破損についての補足」の欄にご記入ください。

●破損箇所のサイズ ※

縦  cm×
横  cm×
深さ  cm

破損箇所が複数ある場合は、一番大きな傷についてご記入ください。その他のキズについては下の「破損についての補足」の欄にご記入ください。

●破損箇所の数

 箇所

●破損についての補足や、
ご要望などがあれば、
ご入力ください。

ご入力内容をご確認の上、送信ください。